L’abécédaire des gaspis

Un inventaire (non exhaustif ?) et une estimation du coût de toutes les aberrations de gestion qui creusent le déficit de la Sécurité sociale.

[La série de la semaine sur le brûlant sujet de la réforme de l'assurance-maladie : 3/5]

Angine
Gaspillage estimé : 105 millions d’euros
Cent millions d’antibiotiques sont prescrits chaque année en France. Avec 36 doses par jour pour 1.000 habitants, les Français en sont les premiers consommateurs en Europe. Or l’utilité de ces médicaments n’est pas toujours démontrée. Par exemple, sur les 10 millions d’angines diagnostiquées en France chaque année, 7 millions sont d’origine virale : les antibiotiques n’ont donc aucune action sur elles. Pourtant les médecins en prescrivent quasi systématiquement, ce qui coûte au total 150 millions d’euros par an.
Une solution est en passe d’être trouvée : 50% des généralistes et des pédiatres ont désormais à disposition un test de diagnostic rapide, pour vérifier si l’angine est d’origine virale, ou non.

Bâtiments
Gaspillage estimé : 500 millions d’euros
Les propriétés des hôpitaux sont très variées et bien souvent non répertoriées. En mars 2003, et pour la première fois de son histoire, l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille a fait réaliser un inventaire de son patrimoine immobilier. Au total, 467 logements ont été répertoriés, mais aussi une dizaine de bars, des commerces, des restaurants, une forêt, une carrière de pierre à Vitrolles, un immeuble dans le quartier de la Bastille, à Paris… soit un total de 68 millions d’euros. A Lyon, les Hospices sont sans doute les premiers propriétaires de la ville. A Paris, l’Assistance publique détient nombre de bâtiments classés, mais aussi des terrains et des forêts dans 22 départements, des chasses en Sologne et le théâtre Mogador. Le ménage commence. En 2001 et 2002, la vente pour près de 150 millions d’euros des vieux hôpitaux Boucicaut et Laennec a permis de financer en partie l’hôpital Georges-Pom­pidou.

Centrales d’achat
Gaspillage estimé : 2 milliards d’euros
Officiellement, les hôpitaux publics sont soumis à l’application du Code des marchés publics, bâti sur une volonté de transparence. Pourtant, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur les marchés publics de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) notait, en juin 2000, que les directeurs généraux successifs ont « laissé le champ libre à des pressions de la part des fournisseurs et des utilisateurs » et qu’ils ont toléré le développement d’une culture niant le Code des marchés publics. La désorganisation peut coûter cher. D’un hôpital à l’autre, le prix d’un mètre cube d’oxygène liquide varie, par exemple, de 0,4 à 1,2 euro. Le ministre de la Santé, Philippe Douste-Blazy, estime que ce sont 2 milliards d’euros d’économies qui pourraient être réalisées en rationalisant le domaine des achats.

Dossier médical
Gaspillage estimé : non chiffrable
Le rapport du Haut Conseil de l’assurance-maladie a soulevé, en janvier 2004, le problème du « cloisonnement » entre le médecin généraliste et l’hôpital, et même, parfois, entre les différents services d’un même hôpital. Des examens sont refaits trop souvent, par exemple les analyses de biologie médicale (2,3 milliards d’euros en 2003, soit 10% de plus qu’en 2002).

La carte Vitale ne comportant aucune donnée médicale, elle ne permet pas de résoudre ce problème. « C’est souvent au patient qu’il revient de coordonner la succession de ceux [services hospitaliers, médecins, auxiliaires médicaux, aides de vie…] auxquels il fait appel », regrette le rapport, qui estime que l’hôpital et la médecine de ville ne devraient plus être « deux secteurs étanches ».

Corollaire de ce sujet : le « nomadisme » des patients, qui passent d’un médecin à l’autre pour le même problème.

Emplois fictifs
Gaspillage estimé : 12 millions d’euros
En 1999, la Cour des comptes révélait que la Caisse primaire d’assurance-maladie de Paris mettait seize agents publics à la disposition d’organisations syndicales ou mutualistes, « en l’absence de toute base juridique ». La Cour précisait que cette caisse ne devait pas être la seule dans ce cas. De fait, beau­coup de syndicalistes en poste dans des fédérations ou dans les confédérations sont payés par la Sécurité sociale.

Selon une enquête publiée en juin 2000 par Le Nouvel Observateur, ces emplois fictifs coûteraient chaque année à la Sécurité sociale 80 millions de francs (12 millions d’euros).

Mais les habitudes changent. Roland Houp, trésorier de FO, affirme que Jean-Claude Mailly, depuis son élection en février comme secrétaire général du syndicat, n’est plus payé par la Sécurité sociale.

Frais de transports
Gaspillage estimé : 22 millions d’euros
Les dépenses de transports des malades ont augmenté entre 1994 et 2002 de 6,2%, à comparer aux 5,6% pour l’ensemble des soins de ville. Cette croissance provient surtout de la progression des dépenses d’ambulance (9,1%) et des transports en taxi (7,9%). La Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) signale que « les transports prescrits ne correspondent pas toujours à l’état de santé du malade ». Comme elle l’avait déjà demandé - en vain - en 1999, elle propose cette année que les hôpitaux prennent en charge les frais de transports qu’ils prescrivent. En 1999, la Cnam avait évalué qu’elle pouvait ainsi économiser 22,4 millions d’euros.

Généralistes suractifs
Gaspillage estimé : 2 milliards d’euros
Une bonne partie du déficit de la Sécurité sociale est le fait des médecins généralistes « suractifs ». Selon une étude de la Cnam, en juin 2002, 16% des généralistes prescrivent 30% des médicaments. En 2000-2001, ces « suractifs » ont prescrit 525.000 euros chacun de médicaments, soit 93% de plus que la moyenne des généralistes. A noter : leurs honoraires annuels (160.000 euros en moyenne) sont supérieurs de 60% à ceux de leurs pairs.

Hospitaliers (praticiens)
Gaspillage estimé : non chiffrable
Dans la plupart des grands hôpitaux, il devient de plus en plus ­difficile d’obtenir un rendez-vous avec un médecin réputé. Le délai d’attente se compte en mois, « à moins, vous répond-on au téléphone, que vous ne preniez rendez-vous dans son cabinet privé. Le délai est beaucoup plus court »… et les tarifs bien plus élevés. L’hôpital Cochin à Paris est ainsi devenu « la plus grande clinique privée de France. Certains y doublent leur salaire », déclare un médecin. Il précise qu’un praticien hospitalier en fin de carrière gagnant 6.100 euros net par mois, cela lui ferait donc un pactole de 12.200 euros.

Le procédé est légal : à l’hôpital, un médecin peut consulter deux demi-journées par semaine dans le cadre du privé. Mais certains sont tentés d’en faire plus, et les abus sont faciles. La consultation à l’hôpital devient alors un faire-valoir pour facturer dans le privé. « Bien souvent, leur présence ne justifie pas leur salaire à l’hôpital. C’est un des gros gaspillages du système », explique le même médecin.

Iatrogénie
Gaspillage estimé : 335 millions d’euros
La iatrogénie, ce sont les maladies consécutives à un acte médical, comme, par exemple, les accidents médicamenteux. Ces derniers sont à l’origine d’environ 130.000 admissions par an dans les hôpitaux publics. Quelque 10.000 patients en meurent. Le risque iatrogène croît avec l’âge. Selon une étude de l’Union régionale des caisses d’assurance-maladie (Urcam) d’Aquitaine en 2000, 16% des personnes âgées de 65 ans et plus, dans cette région, utilisent sept médicaments à la fois. Des chiffres très inquiétants, car, en France, contrairement aux Etats-Unis, les médicaments ne sont pas testés, via des essais cliniques, sur les personnes âgées. Le comble ? « La partie de la population la plus utilisatrice de médicaments est celle pour laquelle le niveau de preuve et l’analyse des effets et contre-indications sont les plus incertains », note la Cour des comptes. Pis qu’un gaspillage, un scandale !

Longue durée (affection)
Gaspillage estimé : 2 milliards d’euros
62 % de l’augmentation des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002 provient des remboursements à 100 % par la Sécurité sociale de patients atteints d’une affection de longue durée (ALD). Pourquoi une telle hausse ? En 2000, le tarif de visite à domicile pour les patients en ALD de plus de 75 ans a été majoré de 50 %. Du coup, les médecins ne se sont pas gênés pour faire bénéficier davantage de patients de ce système. Actuellement, 5,7 millions de personnes sont atteintes d’une ALD. Résultat, le coût des nouveaux patients en ALD s’est élevé à 500 millions d’euros en 2002 et devait atteindre 1 milliard d’euros en 2003. La Caisse nationale d’assurance-maladie estime que l’on pourrait économiser 2 milliards d’euros en remettant de l’ordre dans le système.

Malades bidon
Gaspillage estimé : 400 millions d’euros
Le montant des indemnités journalières que la Sécurité sociale verse aux employeurs pour les arrêts de travail a augmenté de 11% en 2002 par rapport à 2001, note la Cour des comptes. Pendant les années 1990, cette augmentation n’atteignait que 4,6%.
L’étude des statistiques tend à prouver que, dans de nombreuses entreprises, l’arrêt de maladie de longue durée remplace bien souvent les préretraites. Pour la Cnam, 6% des ­arrêts de travail seraient injustifiés.

Nuitées
Gaspillage estimé : 1 milliard d’euros
Les hôpitaux sont aussi des hôtels. On y mange et on y dort. Le poste « hébergement » pèse chaque année pour environ 4 milliards d’euros dans les dépenses des hôpitaux publics. Chiffre qui ne tient pas compte des frais de personnel. Selon le professeur Jean-Paul Escande, patron de Tarnier, un hôpital de jour parisien dépendant de Cochin, « 50% des hospitalisations médicales non urgentes et un tiers des interventions chirurgicales peuvent s’effectuer dans le cadre de l’hospitalisation de jour ». Or 33 départements français ne disposent pas de structures d’hôpital de jour ou d’hospitalisation à domicile. La réforme est en marche. Le Plan cancer 2003 a prévu de créer 2.000 places d’hospitalisation à domicile.

Ophtalmo­logiste
Gaspillage estimé : 100 millions d’euros
Pour se faire rembourser ses lunettes, il faut se rendre chez un médecin spécialisé. Or les ophtalmologistes ne sont que 5.370 en France, et 86% exercent en secteur libéral. Selon la Cnam, il conviendrait de tripler leur nombre pour faire face au vieillissement de la population. La solution préconisée par le Centre de recherche en économie et gestion appliquée à la santé (Cregas) est de permettre aux opticiens de prescrire des lunettes. La Maaf accepte, depuis le début de l’année, de rembourser les lunettes sans visite chez l’ophtalmo, à condition de se rendre chez un « opticien agréé Maaf ». La généralisation de ce système permettrait d’économiser 100 millions d’euros.

Psychotropes
Gaspillage estimé : 450 millions d’euros
Les Français consomment 150 millions de boîtes de psychotropes chaque année. Autant qu’aux Etats-Unis et quatre fois plus qu’au Royaume-Uni. L’assurance-maladie a relevé en 2003 quelques questions préoccupantes : 9,7% des Français se font rembourser des antidépresseurs, alors que 4,7% sont dépressifs ; 40% des consommateurs d’anxiolytiques et d’hypnotiques en prennent régulièrement, alors que leur usage ne doit être que ponctuel. A contrario, 30% de ceux qui se font rembourser des antidépresseurs le font de façon aléatoire, alors que ces traitements devraient être inscrits dans la durée, en traitement de fond. 90% des prescriptions de psychotropes sont le fait de généralistes, non de psychiatres.

Remboursements
Gaspillage estimé : 860 millions d’euros
En 2001, à la demande du gouvernement de Lionel Jospin, une commission de la transparence avait estimé que 835 médicaments (sur 4.490) avaient un « service médical rendu » insuffisant, comme les veinotoniques, souvent moins efficaces que les bas de contention, ou le Bronchokod, fluidifiant pour la toux très souvent prescrit aux enfants. Ils devaient donc être déremboursés avant 2002. Il a fallu attendre juillet 2003 pour que 82 médica­ments soient déremboursés.

La prochaine vague (426 médicaments, dont les fameux veinotoniques) devrait survenir cet été, et la suivante en 2005. Mais, le 4 mai, Philippe Douste-Blazy a dit qu’il ne voulait pas que les « plans de déremboursement se succèdent ».

Statines (cholestérol)
Gaspillage estimé : 140 millions d’euros
Depuis la fin des années 1980, la vente de médicaments contre le cholestérol (statines, fibrates) s’est accrue de 20% par an. L’assurance-maladie qui a mené une enquête auprès de 4.000 patients en 2002 a mis au jour deux problèmes : un, les ­personnes traitées présentent un risque cardiovasculaire faible ; deux, la majorité des patients n’ont pas suivi le régime alimentaire indispensable avant la mise en place du traitement pour voir si ce régime seul ne suffit pas à faire baisser le cholestérol. Pis, parmi les patients traités et fumeurs, 31% déclarent ne pas avoir eu d’incitation à l’arrêt de leur tabagisme, alors que le tabac est, avec l’excès de cholestérol, un facteur de risque majeur des maladies cardiovasculaires, responsables chaque année de 180.000 décès.
Les laboratoires Fournier estiment que les statines sont trop prescrites (65%, contre 35% de fibrates). Les statines (Tahor, Elisor) étant deux fois et demie plus chères que les fibrates (Fénofibrate), l40 millions d’euros seraient économisés chaque année si les prescriptions étaient mieux réalisées.

Thermales (cures)
Gaspillage estimé : 152 millions d’euros
Le Haut Conseil de l’assurance-maladie, dans son rapport de janvier 2004, considère que certains soins thermaux n’ont toujours pas apporté la preuve de leur efficacité thérapeutique. Un constat qui a été dressé depuis 1999 par la caisse nationale sans que pour autant le taux de remboursement de 65% soit remis en cause. « Il est difficile de chiffrer avec précision la consommation d’actes médicalement inefficaces », explique le Haut Conseil. A noter que l’homéopathie, dont l’efficacité thérapeutique n’est pas non plus prouvée, a vu son taux passer de 65 à 35%.

Urgences
Gaspillage estimé : 1,5 milliard d’euros
Victimes de leur succès, les urgences, avec 13 millions de patients par an, reçoivent pêle-mêle les accidents graves et les bobos bénins. Aujourd’hui, on considère que les « vraies » urgences, qui nécessitent une hospitalisation, ne comptent que pour 20% des malades. Pour l’assurance-maladie, le coût d’un patient y est de 150 euros en moyenne. Avec le ti­cket modérateur, le malade paie un peu plus de 26 euros.

« Il faudrait pouvoir faire payer le vrai prix aux malades qui pourraient aller chez le généraliste ou le médecin de garde », propose Jean de Kervasdoué, économiste de la santé. « Il faudrait revitaliser le service public de garde via des structures attractives [maisons médicales de garde] gérées par les médecins de ville eux-mêmes », complètent Bruno Fantino, expert en économie de la santé, et Gérard Ropert, directeur de la Cnam de Lyon, dans leur essai Guérir le système de santé de ses maux (mars 2004, éditions Aléas).

Vioxx et celebrex
Gaspillage estimé : 222 millions d’euros
En 2000, les laboratoires pharmaceutiques ont mené une grande offensive auprès des médecins prescripteurs pour leur présenter deux anti-inflammatoires, Vioxx et Celebrex, qui provoquent moins de complications digestives que le Nureflex ou l’Advil par exemple. Leur offensive a été très efficace : ces anti-inflammatoires figurent parmi les quinze médicaments les plus prescrits en France. Mais, en 2002, il a été révélé que les résultats de l’étude américaine sur le Celebrex étaient incomplets et faux. Les effets secondaires de ces médicaments ne sont guère différents des autres. Et ils sont très chers (plus de 30 euros la boîte quand l’Advil et le Nureflex ne valent qu’entre 2,50 et 3 euros). Vioxx et Celebrex coûtent, respectivement, 113 millions et 109 millions d’euros par an à la Sécurité sociale. Ce sont deux exemples typiques de me-too, soit d’anciennes molécules recyclées.

L’an dernier, selon la revue médicale Prescrire, sur 178 nouveaux médicaments, seuls trois ont apporté « une amélioration nette par rapport aux moyens thérapeutiques déjà disponibles ».

Dominique Perrin & Anna Rousseau : Challenges 225 de mai 2004
Sentinelle : Économie : Macro-économie : Protection sociale